Hinweise, dass ärztliche Leistungen nur in Anspruch genommen werden können, wenn Sie an der integrierten Versorgung teilnehmen.
Erklärung zur Teilnahme an der Besonderen Versorgung für medizinischen Assistance- und Serviceleistungen der MD Medicus Gesellschaft für medizinische Serviceleistungen mbH nach § 140a Absatz 1 Satz 2 SGB V der BAHN-BKK
Vertragskennzeichen: 120A1400549
Hiermit erkläre ich, dass ...
- ich bei der BAHN-BKK zum jetzigen Zeitpunkt versichert bin.
- ich an den medizinischen Assistance- und Serviceleistungen von MD Medicus teilnehme.
- ich diese Versicherteninformation zur Teilnahme an den medizinischen Assistance- und Serviceleistungen von MD Medicus, insbesondere über meine Rechte und Pflichten gelesen und verstanden habe und damit einverstanden bin.
- mir bekannt ist, dass die medizinischen Assistance- und Serviceleistungen von MD Medicus eine vertragsärztliche Behandlung nicht ersetzen. Die BAHN-BKK haftet nicht für mögliche Schäden, die durch die Nutzung der medizinischen Assistance- und Serviceleistungen von MD Medicus entstehen.
- ich Nutzer- und Zugangsberechtigungen, Passworte und/oder Identifikations- und Authentifikationssicherungen, die ich im Rahmen der Inanspruchnahme von Videosprechstunden erhalte, jederzeit vor dem Zugriff durch unberechtigte Dritte schützen muss und in keinem Fall an unberechtigte Nutzer weitergeben darf.
- ich die Software für die Videosprechstunde in keiner Weise missbräuchlich nutze oder nutzen lasse und insbesondere über diese keine Inhalte mit rechtswidrigen Inhalten übermitteln darf.
Mir ist bekannt, dass ...
die Inanspruchnahme von medizinischen Assistance- und Serviceleistungen von MD Medicus freiwillig und kostenfrei ist und mit dem Tag der Unterzeichnung bzw. der elektronischen Abgabe der Teilnahmeerklärung und datenschutzrechtlichen Einwilligungserklärung beginnt. Die Teilnahme kann nach Ablauf der Widerrufsfrist bei Vorliegen eines wichtigen Grundes, mit Wirkung für die Zukunft, außerordentlich gekündigt werden. Dabei ist das Datum auf der Kündigung maßgebend. Ein wichtiger Grund für eine Beendigung der Teilnahme kann vorliegen, wenn z.B. das Zutrauen in die Informationsvermittlung bzw. die Informationsinhalte zur individuellen Unterstützung nicht mehr gegeben ist. Die Kündigung ist in Textform an die BAHN-BKK zu senden.
ich die Inanspruchnahmeberechtigung für die medizinischen Assistance- und Serviceleistungen von MD Medicus innerhalb von 2 Wochen nach Abgabe widerrufen kann (zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung). Der Widerruf ist in Schrift- oder Textform an die BAHN-BKK zu senden.
die Teilnahme an der Besonderen Versorgung automatisch endet,
- mit der Beendigung des zwischen der BAHN-BKK und MD Medicus geschlossenen Vertrages.
- mit dem Wechsel zu einer nicht beteiligten Krankenkasse.
- mit dem Ende des nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 SGB V.
- zur Qualitätsverbesserung dieser Besonderen Versorgung, nach Inanspruchnahme von Leistungen ggf. Versichertenbefragungen durchgeführt werden.